Cirurgias

A cirurgia mamária é o mais antigo tipo de terapia contra o câncer. É o principal tratamento e pode ser curativa quando a doença é diagnosticada em estágio inicial.

A cirurgia também pode ser realizada com objetivo de diagnóstico, como na biopsia cirúrgica, alívio de sintomas como a dor e em alguns casos de remoção de metástases quando o paciente apresenta condições favoráveis para a realização do procedimento.

Existem basicamente três formas de cirurgias mamárias para tratamento de câncer:

Mastectomia – Retirada total da mama, com pele, aréola e mamilo. É a opção mais segura para tumores extensos. Quando é realizada atualmente é quase sempre acompanhada de ​​​​​reconstrução mamária imediata, que proporciona resultados bastante satisfatórios.

Adenectomia – uma modificação da mastectomia. Com a retirada de todo o corpo glandular,  preserva-se na íntegra a pele, a aréola e o mamilo. Pode ser executado para tumores pré-infiltrativos ou para pequenos tumores multicêntricos, sempre que as lesões estiverem a pelo menos 2 cm da aréola.

Ressecção segmentar (ou quatrantectomia) – Nesta técnica, a remoção inclui o tumor, com pelo menos 2 cm de margem para cada lado, a pele acima do tumor (supratumoral) e a fáscia do músculo peitoral maior. A ressecção segmentar deve ser complementada pela radioterapia, de forma a reduzir o risco de recidiva local da doença.

Definição do tipo de cirurgia
Não existe uma cirurgia ideal para todas as pacientes. A escolha do tipo de cirurgia é individualizada, analisando-se o tamanho da mama e o tipo, a localização e as dimensões do tumor​. E, acima de tudo, deve-se ouvir e respeitar a opinião da paciente, após ter sido bem informada e ter recebido todos os esclarecimentos necessários.

Dissecção axilar seletiva
A dissecção de linfonodos (gânglios) axilares é necessária porque os carcinomas de mama se disseminam por essa via. A retirada dos linfonodos infiltrados pela neoplasia é importante para evitar retorno do tumor (recidiva) na axila, além de oferecer parâmetros prognósticos da doença, fundamentais para se entender a necessidade de tratamentos adicionais.

Até o final dos anos 90, a retirada dos linfonodos da axila era sempre completa, removendo-se em média 20 linfonodos por paciente. Este procedimento acabava se mostrando exagerado para a maioria das mulheres, visto que, por exemplo, para um tumor de 2 cm, a chance de existir pelo menos um linfonodo afetado é de aproximadamente 20%.

A dissecção axilar total favorece, ainda, o aparecimento de alguns inconvenientes, como sensação de peso no braço, diminuição de sensibilidade e tendência a inchaço e infecções.

Atualmente é realizada a dissecção axilar seletiva, baseada na biópsia do linfonodo sentinela, que é, por definição, o primeiro linfonodo a receber a drenagem da mama onde está localizado o tumor. Sua identificação, biópsia e avaliação microscópica no momento da cirurgia permitem definir a extensão da dissecção axilar. Na presença de células neoplásicas acometendo o linfonodo sentinela, a retirada dos demais linfonodos axilares está indicada. Por outro lado, se ele estiver livre, a dissecção linfonodal axilar não deve ser realizada.

O linfonodo sentinela pode ser identificado por meio da injeção retroareolar ou peritumoral de corantes vitais (como o azul patente) ou de radiofármaco (tecnécio 99m).

Linfonodo sentinela
Para tumores com diâmetro inferior a 2 cm, a capacidade do linfonodo sentinela predizer o estado da axila é de praticamente 100%. Para tumores maiores, o índice de falso-negativos gira em torno de 5%.

A dissecção axilar seletiva orientada pelo linfonodo sentinela é uma conduta válida para tumores iniciais com até 3 cm de diâmetro, desde que haja a disponibilidade de materiais e a equipe médica esteja treinada. Para tumores maiores recomenda-se realizar a dissecção total.​​